El Pulso Laboral

Lunes 25 mayo 2015

02:30 pm

Seguridad Social y Salud

Ahoga gasto de bolsillo al sistema de salud

Por: Claudia Cervantes

Martes 21 de junio 2016

 

El Sistema Nacional de Salud Universal propuesto por la actual administración tiene el reto de ampliar y profundizar la protección financiera de la salud a fin de garantizar el acceso y la cobertura efectiva de las cada vez más complejas necesidades de salud, dijo Miguel Ángel González Block, director de Diseño de Políticas y Programas de Salud de PwC México.

En entrevista con El Pulso Laboral, explicó que es necesario que el costo de los servicios de salud no represente una barrera para el usuario en el momento de la utilización, y también que estos sean accesibles y de calidad. La protección financiera demanda una gestión integral que lleve al fondeo suficiente de servicios definidos y de costos conocidos, así como a la asignación eficiente a programas y servicios de salud orientados sobre la base del llamado Modelo de Atención de las Enfermedades Crónicas (MAEC).

La mejor evidencia sugiere que la protección financiera en salud en México cubre a 84 por ciento de la población, quedando desprotegidos 16 por ciento del total o 18.7 millones de mexicanos en 2015.

El gasto de bolsillo en salud fue de 44 por ciento del total del gasto en salud, 443 millones para 2013. Considerando la experiencia de los países de la OCDE, 64 por ciento del gasto de bolsillo actual – $283 mil millones o 25 por ciento del gasto total en salud- es redundante del gasto público o bien inaceptable al recaer en población desprotegida.

Este gasto debería ser absorbido por las instituciones públicas mediante la mayor eficiencia o bien captado por seguros privados. Mientras este importante caudal de recursos se gaste de bolsillo no podrá incrementar el gasto público ni el gasto asegurado privado a fin de enfrentar la amenaza de las enfermedades crónicas.

El incremento del aseguramiento público y privado es también vital para mejorar la cobertura efectiva de los servicios para las enfermedades crónicas.

El aseguramiento público en el modelo actual podría haber agotado su crecimiento. Es más factible un crecimiento del gasto asegurado privado, potenciando el aseguramiento público y el decremento del gasto de bolsillo.

Se formulan seis escenarios para incrementar la protección financiera con la colaboración público-privada complementaria.

En el escenario 1, “Seguro Popular competitivo”, este importante sector de protección pública se abriría a la participación de las instituciones privadas de seguros ya sea como administradoras de pagos o mediante la transferencia de la prima, tanto para el Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos (FPGC) como para el Catálogo Universal de Servicios de Salud (CAUSES).

En el escenario 2, “Eficiencia para la alta especialidad”, la capacidad de gestión administrativa de las aseguradoras privadas se orientaría al pago de servicios de atención médica y la estructuración de redes de atención para el Seguro Popular y el Seguro Médico Siglo XXI (SMSXXI). Se daría lugar, además, a las pólizas complementarias de cuotas y suplementarias de servicios públicos.

En el escenario 3, “Seguro Popular para la clase media”, la capacidad de las aseguradoras privadas se dirigiría a un grupo social excluido de la seguridad social pero con capacidad contributiva. De todos los escenarios, este es en el que se puede lograr la mayor reducción del gasto de bolsillo gracias a las pólizas de salud complementarias para un grupo social con interés en invertir en su salud.

En el escenario 4, “Seguro Popular Integral”, se daría lugar a la complementación de la cobertura de esta fuente de protección para igualar –o incluso superar– la ofrecida por el IMSS.

En el escenario 5, “Protección para microempresarios”, tendrían lugar la gestión financiera y la complementación de primas para los microempresarios del país, tanto los considerados en el escenario 3 –ampliando la participación de otros grupos de ingreso–como los asegurados a los que el IMSS está ofreciendo ahora afiliación como parte de su programa de formalización.

En el escenario 6, “Cobertura efectiva de las enfermedades crónicas”, las aseguradoras privadas administrarían programas de gestión de enfermedades (PGE) para incentivar acciones médicas y de participación comunitaria en etapas específicas de la enfermedad, definidas por su grado de complicación y comorbilidad. Los PGE se ofrecerían al Seguro Popular y a la seguridad social en general bajo un modelo de administración financiera.

Los escenarios propuestos necesitarían que la capacidad rectora del gobierno se fortaleciera, aprendiendo de los modelos de instituciones reguladoras nacionales o “superintendencias” especializadas en la regulación de los fondos y la gestión financiera. La implementación de cualquiera de los escenarios no requeriría cambios legislativos, solamente el establecimiento de reglamentos específicos para la participación público-privada en la protección financiera. Basándose en la reducción del gasto privado de bolsillo, su transferencia al gasto público o su aseguramiento privado permitirían la implementación de los escenarios con modesta inversión pública.

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