El Pulso Laboral

Lunes 25 mayo 2015

02:30 pm

Seguridad Social y Salud

Quedarse con la bala pasada

Por: Redacción/ El Pulso Laboral

Unas 30,000 personas son hospitalizadas cada año debido a heridas por armas de fuego en los Estados Unidos. Representan 80 de 100.000 admisiones. Tasa que ha permanecido constante entre 2004 y 2013 (Gunshot wounds resulting in hospitalization in the United States: 2004-2013, Cook A., Osler T. y otros).

Lo que ha cambiado es el costo de ellas: los centros médicos han ido subiendo los precios en alrededor de un 30% anual desde US$ 30,000 hasta US$ 56,000.

Es una cantidad nada menor. El lado bueno es que, pericia de los cirujanos, buen tratamiento y suerte con las infecciones intrahospitalarias, sólo 2,500 de los 30,000 mencionados mueren.

Por supuesto, está la discusión de cuántas de estas intervenciones serían innecesarias sin hubiera un control real de las armas de fuego, en una nación en que, sólo entre 1992 y 2013 (estas son cifras del FBI) se agregaron 132 millones de armas nuevas a las ya existentes.

Para ser justos, aunque las matanzas llevadas a cabo por individuos alienados y fanáticos de todo tipo ocurren con una frecuencia abrumadora, las tasas de homicidios (total y por cada estado) han bajado de manera vigorosa desde los años 90.

A la espera de que desciendan todavía más, una luz de esperanza (en cuanto mejorar las tasas de supervivencia y no “acribillar” la billetera) surgió en estos días: un estudio publicado en línea como un “artículo en prensa” en el sitio web del Colegio Americano de Cirujanos ha encontrado que evitar una operación, en pacientes seleccionados -práctica conocida como manejo no operatorio- es un tratamiento aceptable y eficaz.

Es decir, en ocasiones, no usar el bisturí puede ser la mejor opción.

“El manejo selectivo no operatorio de heridas de bala abdominales (SNOM, por su siglas en inglés) es seguro y evita las laparotomías innecesarias, que son operaciones abiertas invasivas que a veces pueden causar complicaciones en el corto y largo plazo”, dijo el autor principal del estudio George C. Velmahos, especialista en trauma, cirugía de emergencia y atención quirúrgica crítica en el Massachusetts General Hospital, como así también el profesor de cirugía John F. Burke de la Harvard Medical School, Boston.

Mientras que las lesiones severas por arma de fuego casi siempre requieren una operación para reparar los órganos dañados, el manejo selectivo no operatorio es una alternativa para lesiones menos graves que no implican daño a órganos importantes ni pérdida significativa de sangre.

Los investigadores evaluaron los registros médicos de 922 pacientes con heridas de bala admitidos en 10 centros de trauma de nivel I y II en Nueva Inglaterra, desde enero de 1996 hasta junio de 2015. Los centros son miembros del Consorcio de Investigación de New England Centers for Trauma (ReCoNECT). De los 922 pacientes en el estudio, 707 (77%) tuvieron una operación inmediata y 215 fueron manejados con SNOM.

Los profesionales del trauma determinan el nivel de las lesiones de un paciente usando un sistema de puntuación llamado el Índice de Severidad de Lesiones (ISL). Los sujetos del estudio que tenían SNOM tenían una ISL media de 8 (moderada a grave) frente a 16 (grave) para los que tenían una operación.

Los pacientes con SNOM presentaron tasas significativamente más bajas de complicaciones (8,5% frente a 34,7% para los pacientes sometidos a una operación) y muerte (0,5% frente a 5,2%) y estancias más cortas en la unidad de cuidados intensivos (mediana de cero días frente a uno) y el hospital en general (mediana de dos días frente a ocho).

De los pacientes inicialmente asignados a SNOM, 8,4% eventualmente se sometió a una operación, ninguno con complicaciones relacionadas con el retraso en tener un procedimiento, y ninguno de ellos murió. Sólo uno de todo el grupo SNOM murió en el hospital debido a una herida de bala en la cabeza.

Los equipos de traumatología se han vuelto más cómodos con la idea de no operar sobre heridas de bala abdominales, dijo el Dr. Velmahos, y una razón es la mayor disponibilidad de sofisticada tecnología de imágenes.

“La explosiva evolución de la alta resolución, multi-corte tomografía computarizada ha hecho que los médicos se encuentren más cómodos para la práctica selectiva no operativa de gestión”, dijo el Dr. Velmahos.

“Una TC buena y confiable que ha sido leída por un individuo cualificado -es decir, un radiólogo asistente o un cirujano traumatólogo- puede ser muy útil porque puede trazar la trayectoria de la bala con bastante precisión y decirle a la gente de Trauma si la bala viajaba a través o cerca de los órganos internos, o si viajaba completamente fuera de la cavidad abdominal”.

Sin embargo, el factor clave para determinar la necesidad de una operación sigue siendo un buen examen clínico, incluida la evaluación del dolor abdominal. “El paciente inevitablemente tendrá dolor alrededor del sitio de la herida de bala, pero la pregunta clave es: ¿el paciente tiene dolor lejos de esta área?”, dijo el Dr. Velmahos.

“Si ocurre esto, hay una lesión dentro del abdomen que ha derramado sangre o contenido abdominal disperso en el abdomen”. Esa situación casi siempre dictaría una operación, agregó. Además, los pacientes que son hemodinámicamente inestables -es decir, tienen presión arterial inestable- deben ir rápidamente a la sala de operaciones.

Evitar una operación innecesaria en una víctima de herida de bala puede ser un paso importante en la recuperación del paciente, explicó el Dr. Velmahos.

“Los riesgos de una laparotomía no terapéutica en cualquier situación son reales: la apertura y cierre de los músculos abdominales, la creación de adherencias, la provisión de anestesia general y la intubación de los pacientes se asocian con múltiples eventos adversos”.

Estudios previos realizados por el Dr. Velmahos y colegas han demostrado que incluso con una política SNOM correcta, alrededor del 10 por ciento de los que se someten a una operación puede tener una laparotomía no terapéutica. No considera esa tasa excesiva.

“Lo he llamado una tasa irreducible de laparotomía innecesaria. Si se trata de eliminar ese 10% puede arriesgarse a pasar por alto lesiones y retrasar las intervenciones en los casos que requieren una operación”.

Aunque SNOM ha sido adoptado por muchos centros de trauma, su adopción no es universal.

“Hay hospitales académicos y comunitarios con altos volúmenes de trauma que practican SNOM basados en su experiencia y recursos disponibles”, dijo Velmahos.

“El concepto se vuelve más difícil para los pequeños hospitales comunitarios que carecen de la experiencia y /o recursos”. De todas formas SNOM no es una panacea.

“Los clínicos deben practicar lo que es mejor para sus pacientes ajustándose a las mejores opciones disponibles donde ellos trabajan. Una bala es un invitado indeseable al cual sólo en algunas ocasiones es mejor tratarlo con una vigilante indiferencia.

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